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La retinopatia diabetica è una complicanza oculare del diabete che coinvolge, come negli altri distretti dell’organismo, il microcircolo retinico. Le caratteristiche alterazioni precoci della retinopatia diabetica, risultato della microangiopatia a livello del microcircolo retinico, sono rappresentate da obliterazioni del letto capillare retinico e dalla formazione di microaneurismi. Di frequente riscontro sono anche le aree di dilatazione capillare focale e le microemorragie retiniche.
Si possono distinguere due tipologie di retinopatia diabetica:
- retinopatia diabetica non proliferante (RDNP)
- retinopatia diabetica proliferante (RDP)
Retinopatia diabetica non proliferante Retinopatia diabetica proliferante
In entrambe le forme le lesioni caratteristiche sono rappresentate da microaneurismi, emorragie retiniche, essudati duri e cotonosi, edema retinico, anomalie vascolari, con la sostanziale differenza che nella RDNP tali lesioni sono preretiniche, mentre nelle RDP sono intraretiniche.
In una prima fase della retinopatia diabetica sia i microaneurismi che le emorragie retiniche e gli essudati duri non costituiscono un segno prognostico sfavorevole. La comparsa di essudati cotonosi, rappresenta l’inizio di una fase ischemica che può portare alla comparsa di edema maculare, un ispessimento della retina centrale per accumulo di fluido intraretinico proveniente dai microaneurismi o dai capillari dilatati. L’edema maculare persistente può condurre ad una riduzione visiva molto grave. Il manifestarsi d’emorragie retiniche profonde, di anomalie microvascolari intraretiniche e l’incremento di noduli cotonosi indica l’evoluzione ischemica della retinopatia, che a tale stadio può essere indicata come RD pre-proliferante e spesso prelude alla sviluppo di retinopatia diabetica proliferante. La retinopatia diabetica proliferante, scatenata dalla liberazione di mediatori vaso proliferativi da parte del parenchima retinico ischemico, si caratterizza per la proliferazione di vasi neoformati sulla retina, sul disco ottico e nella cavità vitreale. Se non adeguatamente trattata, la retinopatia diabetica proliferante, ha una prognosi sfavorevole, potendo complicarsi con emorragie vitreali, distacchi retinici trazionali e glaucoma neovascolare.
Diagnosi e trattamento
La diagnosi di retinopatia diabetica può essere posta durante la visita oculistica di base ai reperti del fundus oculi. Esame fondamentale per lo studio della circolazione retinica è la fluorangiografia, che permette di interpretare patogeneticamente l’edema maculare e/o i neovasi e di valutare l’estensione delle aree di non perfusione retinica al fine di determinare le indicazioni al trattamento fotocoagulativo e per valutarne l’efficacia.
La tomografia a coerenza ottica (OCT) è una metodica non invasiva che consente di quantificare l’entità dell’edema maculare e di individuarne l’eventuale componente trazionale.
Il trattamento della RDNP è volto essenzialmente a prevenire il deficit visivo derivante dall’edema maculare diabetico. Di questo esistono due forme patogenetiche:
- edema maculare secondario ad anomalie microvascolari del polo posteriore
- edema maculare da trazione vitreoretinica.
Nel primo caso il trattamento di elezione è la fotocoagulazione laser (trattamento laser panfotocoagulativo PRP) delle anomalie microvascolari del polo posteriore. La crioterapia retinica periferica può essere una valida alternativa al trattamento panfotocoagulativo, qualora quest'ultimo non sia eseguibile per opacità dei mezzi diottrici.
L' iniezione intravitreale di farmaci corticosteroidi e anti-VEGF rappresenta una terapia di recente introduzione per la terapia dell' edema maculare diffuso, che non risponde alla fotocoagulazione laser convenzionale impiegata come trattamento di prima scelta. L’edema maculare da trazione vitreo-retinica in corso di RDP o da contrazione della membrana ialoidea posteriore, sembrano invece presentare una prognosi visiva migliore con la terapia chirurgica, mediante vitrectomia con peeling della membrana limitante interna della retina centrale.
Indispendabile in ogni caso ricordare che la prima forma di trattamento della retinopatia diabetica consiste nel miglior controllo possibile della glicemia. La glicemia dovrebbe essere mantenuta su valori costanti evitando ampie oscillazioni verso valori elevati o verso le ipoglicemie.